实习生教学查房教案

教学目的

/内容：

1.了解癌痛患者疼痛的发生机制。

2.熟悉癌痛患者疼痛的分类。

3.掌握癌痛患者疼痛的诊断和评估。

4.掌握癌痛患者疼痛治疗的基本原则。

5.掌握癌痛患者疼痛治疗的常用方法。

教学安排

教学内容（包括辅助检查，如X光片、心电图、CT片、超声报告、化验报告等）：

癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一。据统计，约1/3接受癌症治疗的患者出现疼痛，超过2/3晚期癌症患者伴有疼痛症状，50％的疼痛为中度至重度，其中30％为难以忍受的重度疼痛。如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。就其严重程度和临床处置的紧迫性而言，慢性癌痛患者是构成慢性疼痛的最重要人群。

1995，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。在2000年欧洲疼痛大会和2001亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。医师对患者提出的疼痛无所作为，可能被视为不尊重或藐视患者的权利。在2002年8月第10届IASP大会上，与会专家达成基本共识，既慢性疼痛是一种疾病。

1. 病史采集：训练实习学员采集癌痛患者病史和用药史，以及分析癌痛患者疼痛类型和性质的能力。

2. 疼痛强度评估：训练实习学员正确掌握癌痛患者疼痛评估的使用方法及其临床意义以及指导并督促患者正确使用的能力。

3. 用药教育：训练实习学员掌握癌痛相关镇痛药物的药理作用、用法用量以及不良反应。

查房准备：

1. 病例准备：选择典型的癌痛患者并与患者及其家属充分交流与沟通，得到患者的理解与配合。

2. 理论知识及文献资料准备

（1） 复习、查阅与该病例相关的癌痛治疗理论及其最新进展。

（2） 通过复习理论知识，结合患者特点，提出问题查房时讨论。

3. 查房人员准备：主查老师、带教老师、实习学员1、实习学员2、实习学员3，详细询问患者病史及用药史、细致对患者进行疼痛程度评估、复习癌痛相关理论知识、做好准备工作。

4. 教案和PPT准备：熟悉患者病例、准备好教学内容、方法、重点与难点、教学目标、讨论的问题以及授课PPT制作。

5. 物品准备：包括病史资料、NRS评分卡、口罩、手消毒液等。

教学步骤：

1. 示教室介绍查房事宜及病例汇报。

2. 病房内癌痛患者病史采集、疼痛强度评估、用药教育。

3. 示教室内用药分析，知识拓展，总结思考。

时间分配及重点知识：

一、 示教室介绍查房事宜及病史汇报（10分钟）

1. 自我介绍

2. 讲解查房意义、目的、要求、查房内容、重点及难点等

3. 交待查房注意事项：保护性医疗措施、符合医学伦理要求、查房记录、站位及站姿等，病人的知情同意及隐私权，人文关怀。

4. 实习学员将病历交给主查老师，脱稿向查房相关人员汇报病史。要求：语言流利、表达精炼、重点突出。

病史：

患者因“腰痛3月，发现腹膜后占位1月”入院。

（1） 疼痛部位：一点、多点还是某一区域疼痛；疼痛扩散部位或放射方向如何；一侧还是双侧疼痛；疼痛部位与肿瘤或放射学诊断结果是否相符。

（2） 疼痛时间：白天还是晚上；持续性还是间歇性；具有波动性还是静止性；是否具有其他特点。

（3） 疼痛性质：某些疼痛特征可以提示疼痛的病例性质。了解疼痛表现为刺痛、针刺痛、烧灼痛、放电痛、牵拉痛、压迫痛还是痉挛痛等。

（4） 可能改变疼痛的因素：安静或运动、身体负担、所用治疗方法等许多因素，以及家庭情况可能会对疼痛产生的相当影响，应予以了解。还应了解其他身体症状，如失眠、恶心、呕吐、便秘等产生的原因。

疼痛强度评估：

疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择，主要还是依靠患者的主诉。因此实习学员不仅应正确掌握其使用方法及其临床意义，还应指导并督促患者正确使用，从而为临床用药的选择及剂量调整提供相对可靠的依据。目前临床常用的评估方法有以下四种。

（1） NRS数字分级法

NRS法用0-10代表不用程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。实习学员应当询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

疼痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。

实习学员需要注意的是此方法国际上较为通用，故本次教学查房疼痛评估环节使用该方法。

（2） VRS根据主诉疼痛的程度分级法

0级：无疼痛。

Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

（3） VAS视觉模拟划线法

画一条长线（一般长为100mm），线上不应有标记、数字或词语，以免影响评估结果。实习学员需要注意的是保证病人理解两个端点的意义非常重要，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上对最能反映自己疼痛程度之外画一交叉线（X）。评估者根据患者画X的位置估计患者的疼痛程度。另外需要注意的是部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用次评分法可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。

（4） 疼痛程度Wong-Baker脸评分法

实习学员使用此方法对患者进行疼痛评估的时候需要注意的是对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难，因为此方法是通过画有不同面部表情的图画评分来评估患者的疼痛程度，另外临床上观察患者如叹气、呻吟、出汗、活动能力以及心率、血压等生命体征也能够对疼痛程度评估提供有用的信息。

体检、实验室检查和影像学检查：

在体检时要进行颅神经、自主神经和躯体神经检查；应酌情进行实验室检查，如血常规、电解质、血沉、血生化等；影像学检查，如X线、CT、MRI和超声检查等，也常具有重要诊断价值。

5. 主查老师对实习学员的病例汇报进行补充及讲评，便于带着疑问或问题进行下一步床旁的询问和补充。（要求：不重复已经汇报过的内容，主要补充不足，语言精炼、重点突出）

二、 进入病房（20分钟左右）

1. 实习学员向患者问候、说明意图并取得患者配合（1分钟）。

2. 实习学员床旁补充病史询问，带教老师记录并进一步补充。

3. 主查老师根据实习学员和带教老师汇报病史中的不足，再进一步补充和询问病史。

4. 患者病史及用药史收集（5分钟）

5. NRS法对患者疼痛程度进行评估（5分钟）

6. 针对患者癌痛镇痛药物进行用药教育（10分钟）

三、 回到示教室（20分钟）

1. 归纳病例特点并组织查房人员进行病例讨论。

实习学员描述、带教老师补充。

2. 提出疼痛的诊断及评估。

3. 制定镇痛治疗计划。

四、 归纳总结（10分钟）

主查老师总结归纳该病例中应掌握的内容，对实习学员在病史以及用药史收集、疼痛程度评估、患者用药教育中出现的问题进行评讲，综合教学查房全过程，总结实习学员在专业知识、及疼痛评估、用药教育过程中存在的问题，进行系统的归纳总结。

1. 总结本次教学查房是否达到预期的目标。

2. 点评实习学员在教学查房中的表现，提出改进意见。

3. 布置思考题。

（1） 使用大剂量阿片类药物的病人怎样避免阿片类药物带来的外周副作用？

（2） 患者疼痛治疗过程中如何对其心理、精神问题的识别和处理？

4. 指导阅读参考资料：

《癌痛规范化治疗师范病房》 卫生部医政司

5. 前瞻性内容学习：疼痛的发生机制。

6. 宣布查房结束。

效果评价

1. 实习学员通过此次教学查房强化了爱伤观念，学习到了医患沟通方法；另外主查老师和带教老师也引导实习学员学会了理论联系实际、归纳总结和掌握了患者病史以及用药史收集、疼痛程度评估方法。

2. 此次查房内容和形式好，有互动；实习学员语言生动，概念清楚，逻辑性强，重点突出且时间安排合理。

建议或意见

教学查房不同于医疗查房，其组织形式灵活多样，所以带教老师在指导实习学员进行教学查房时不应拘泥于固定的套路和模式。带教老师应针对查房目的并结合典型病例，综合运用启发式、互动式、讨论式等灵活多样的方式，以问题为中心、以循证医学为指导，重能力、重时间，不断提高教学查房的质量，发挥教学查房在医院药学实习生实习带教过程中的重要作用，为提高人才培养质量以及药学专业学生毕业后的学习和工作奠定坚实的基础。